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FORMULAIRE D'INSCRIPTION
EXTREMEMAN FRANCE - NARBONNE PLAGE LE 02/09/2012
Modalité 300 premiers inscrits De 301 à 600 Plus de 600
Individuel licencié 125 € 145 € 175 €
Individuel Non licencié 135 € 155 € 185 €
Relais 140 € 170 € 200 €
Vous participez en groupe (plus de 5 participants), contactez nous pour un tarif spécial / Usted participa en un grupo (más de 5 participantes), en contacto con nosotros para precios especiales / You participate in a group (more than 5 participants), contact us for special pricing
EXTREMEMAN FRANCE
Nom / Apellidos / Surname * Prénom / Nombre / Firt Name *
Sexe / Sexo / Gender Année de naissance / Ano nacimiento / Year of Birth 
Adresse / Direccion / Address * Adresse / Direccion / Address
Code Postal / Codigo postal / Postcode * Ville / Localidad / City *
Pays / Pais / Country*  Telephone / Telefono / Telephone n° *
E-mail* Club
Taille Tshirt / Camiseta / T-shirt size     
Si Relais      
Nom du Nageur / Appelido del nadador / Surname of swimmer:  
Prénom du Nageur / Nombre del nadador / Firt Name of swimmer:  
Adresse mail du nageur / mail del nadador / Adress of swimmer:
Nom du cycliste / Appelido del ciclista / Surname of cyclist:  
Prénom du cycliste / Nombre del ciclista / Firt Name of cyclist:  
Adresse mail du cycliste / mail del ciclista / Adress of cyclist:
Nom du coureur / Appelido del corredor / Surname of runner:  
Prénom du coureur / Nombre del corredor / Firt Name of runner:  
Adresse mail du coureur / mail del corredor / Adress of runner:
Contact d'urgence / Contacto de emergencia / Emergency Contact person
N° du contact d'urgence / Telefono de emergencia / Emergency Telephone
Participerez vous à la pasta party du vendredi soir ? (include dans le prix)
¿Participar en la pasta party viernes por la noche? (Incluye en el precio)
Participate in the pasta party Friday night? (include in the price)
Combien de nuits serez vous sur place ? / ¿Cuántas noches pasarás en el lugar del evento? / How many nights you stay there?
Comment avez vous eu connaissance de l'évenement ? / ¿Cómo has conocido el evento?/ How did you hear about the event?
Assurance annulation 100 % (+20 €) / Seguro devolución 100% (+20 €) / Cancellation insurance 100% (+20 €)
Code Promo  
Ticket spécial accompagnateurs (accès pasta party et zone ravitaillement) (+ 10 €) / Ticket especial acompañantes (acceso pasta party y avituallamiento meta) (+ 10 €) / - Ticket Special accompanying (access pasta party) (+ 10 €)
Nombre    
Relayeur non licencié (+10 €) / Participante de relevos No Federado ( + 10,00 €) / torchbearer without a federal license (+10 €)
Nombre    
Sac ExtremeMan (offert aux inscrits – à récupérer lors de la course) (+29€) / Mochila Extreme Man 29€ (a recoger el día del evento) / ExtremeMan (to recover day of the raceBag) (+ 29 €)
Nombre    
Visière ExtremeMan (à  récupérer lors de la course) (+15€) / Visera Extreme Man 15€ (a recoger el día del evento) / Visor ExtremeMan to recover day of the race) (+ 15 €)
Nombre    
Maillot Extreme Man (à récupérer lors de la course) (+29€) / Maillot Extreme Man Extreme Man 29€ (a recoger el día del evento) / Jersey ExtremeMan (to recover day of the race) (+ 29 €)
Maillot Tshirt / Maillot / Jersey size : Nombre :
J'accepte le règlement de la course. L'inscription implique l'acceptation sans réserve du règlement, les conditions de vente, le traitement des données personnelles.
Accepto el reglamento. La inscripción a la prueba supone la aceptación del reglamento con cada uno de sus artículos, las condiciones de compra, las condiciones de confidencialidad y el tratamiento de los datos de carácter personal.
I accept the rules of the race. Registration implies full acceptance of the Regulation, the conditions of sale, the processing of personal data.

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